فهرست مطالب
اوتیسم، یکی از مرموزترین و گیج کننده ترین اختلالاتی است که امروزه خانواده ها و پزشکان با آن مواجه هستند و متاسفانه شیوع آن با سرعت نگران کننده ای در حال افزایش است. اگرچه معیارهای تشخیصی کتابچه راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM) برای کمک به تشخیص اختلالات روانی تعیین شده است، تشخیص اوتیسم اغلب فرآیندی پیچیده است.
می دانیم که احتمال ابتلای پسران به اوتیسم 4.5 برابر بیشتر از دختران است و در همه گروه های نژادی، قومی و اجتماعی دیده می شود. همچنین می دانیم که هیچ دلیل شناخته شده ای برای اوتیسم وجود ندارد، اگرچه در دسترس ترین علم به مؤلفه های ژنتیکی مهمی اشاره می کند.
با توجه به پیچیدگی این اختلال و چالش‌های تشخیص اوتیسم، بسیاری از والدین به‌طور قابل‌توجهی این سؤال را مطرح می‌کنند که آیا فرزندشان در واقع در طیف اوتیسم قرار دارد یا اینکه آیا رفتار فرزندشان منعکس‌کننده نشانه‌های ADHD یا شاید نوعی «تناقض» غیرقابل تشخیص است. وقتی از بسیاری از والدین در مورد رفتار فرزندشان سوال می شود، اذعان می کنند که فرزندشان «متفاوت» است، اما می تواند روابط دوستانه خود را حفظ کند، حرف بزند و هیچ یک از علائم آشکار این اختلال مانند حرکات دست به سمت بالا و پایین یا راه رفتن روی انگشتان پا را ندارد. با این حال، آنچه واضح است این است که بسیاری از والدین و معلمان و حتی پزشکان، معیارهای تشخیص را چالش برانگیز و تا حدودی ذهنی می‌دانند، به خصوص اگر نشانه‌ها نافذ باشند.
اکثر مردم، از جمله بسیاری از متخصصان زمینه های پزشکی، آموزشی و حرفه ای، هنوز از تاثیر اوتیسم بر افراد و اینکه چگونه می توانند به طور موثر با افراد مبتلا به اوتیسم کار کنند، بی اطلاع هستند. برخلاف تصور رایج، بسیاری از کودکان و بزرگسالان مبتلا به اوتیسم ،تماس چشمی برقرار می کنند، محبت نشان می دهند، لبخند می زنند و می خندند، انواع دیگر احساسات را هرچند در درجات مختلف، نشان می دهند. آنها نیز مانند سایر کودکان به دو روش مثبت و منفی به محیط خود پاسخ می دهند.
اوتیسم،اختلال طیفی است که در حال حاضر به عنوان اختلال طیف اوتیسم (ASD) شناخته می شود. علائم و ویژگی های اوتیسم در طیف گسترده ای از ترکیبات، از خفیف تا شدید نشان داده می شود. اگرچه اوتیسم با مجموعه خاصی از رفتارها در سه دسته اصلی تشخیصی تعریف می‌شود: مشکلات ارتباطی، کمبودهای اجتماعی و شواهد رفتارهای خودتحریکی – کودکان و بزرگسالان می‌توانند هر ترکیبی از رفتارها را با هر درجه‌ای از شدت نشان دهند. امکان دارد دو کودک با تشخیص یکسان، بسیار متفاوت از یکدیگر عمل کنند و مهارت های متفاوتی داشته باشند.
آمار اوتیسم (autism)
شبکه نظارت بر اوتیسم و ناتوانی‌های رشدی (ADDM) که در سال 2000 توسط مراکز کنترل و پیشگیری از بیماریها (CDC) راه‌اندازی شد، جهت بررسی و ردیابی اوتیسم در کودکان 8 ساله چندین جامعه ایالات متحده تشکیل شد. شبکه ADDM به پیگیری بیش از 300000 کودک در 16 محل مناطق ایالت های ارائه شده اقدام نمود: آلاباما، آریزونا، آرکانزاس، کلرادو، فلوریدا، مریلند، مینه سوتا، میسوری، نیوجرسی، کارولینای شمالی، پنسیلوانیا، کارولینای جنوبی، تنسی، یوتا، غربی ویرجینیا و ویسکانسین.
در 14 سال گذشته، شیوع اوتیسم از 1 در 150 کودک در سال 2000 به 1 در 59 کودک در سال 2014 رسیده است و کارشناسان نمی توانند دلیل این افزایش را مشخص کنند.
ویژگی های اوتیسم
تشخیص اوتیسم به دهه 1940 بر می گردد که توسط دکتر لئو کانر و کارل «هانس» آسپرگر به عنوان اختلال عصبی رشدی در نظر گرفته شد به این معنا که به نظر می رسد سازش عصبی اساسی وجود دارد که بر سطوح رشد عملکرد کودک تأثیر می گذارد. این وضعیت به طور معمول بدیهی است. کودک واقع در مقیاس طیف اوتیسم را می توان به رایانه ای تشبیه کرد که دارای ویروسی است که منجر به اختلال و/یا توقف پردازش می شود. کودک رفتار و گفتار نامنظم دارد، عبارات تکراری و نامربوطی را بیان می کند. حرکتش فاقد سیالیت ثبات و پشتکار است. و به دلیل درونگرایی ،علاقه ای به ارتباط اجتماعی ندارد.
این وضعیت بر تمام جنبه های عملکردی از جمله تفکر، گفتار، زبان، زندگی روزمره، توانایی/تمایل به پیروی از دستورالعمل ها و مهارت های اجتماعی تأثیر می گذارد. کودکان مبتلا، اغلب با مهارت های حرکتی ظریف و درشت، توانایی مراقبت از خود و قضاوت عمومی دست و پنجه نرم می کنند.
در اغلب موارد، کودکان مبتلا به اوتیسم (تا حدی)با محبت، مهربان و دلسوز ، به ویژه با اعضای خانواده شان هستند. این کودکان معمولاً معلول ذهنی نیستند. آنها معمولاً باهوش هستند، اما متأسفانه، اختلالات زبانی آنها اغلب سبب بروز اختلالاتی در یادگیری می شود.
چه چیزی باعث اوتیسم می شود؟
هیچ دلیل مشخصی برای اوتیسم وجود ندارد، اما به طور کلی پذیرفته شده است که علت آن ناهنجاری در ساختار یا عملکرد مغز باشد. فهرست علل بالقوه و عوامل خطر که طیف وسیعی را از عدم مراقبت یا محبت مادر گرفته تا نگرانی در مورد واکسن، سن بالای پدر و ده ها حدس و گمان دیگر شامل می شود مورد تایید واقع نشده اند.
علت هرچه که باشد، واضح است که کودکان مبتلا به اوتیسم با این اختلال متولد می شوند یا با پتانسیل ابتلا به آن متولد می شوند. دلیل آن تربیت بد نیست. اوتیسم ، بیماری روانی نیست. کودکان مبتلا به اوتیسم، کودکان سرکشی نیستند که تصمیم به انجام رفتاری ننمایند. علاوه بر این، هیچ عامل روانشناختی شناخته شده مرتبط با رشد کودک که باعث اوتیسم شود،تعیین نشده است.
انواع اوتیسم (autism) چیست؟
در طول زمان اصطلاحات مورد استفاده برای توصیف و تشخیص اوتیسم، تغییر کرده است. در کتابچه راهنمای تشخیصی مورد استفاده قبل از سال 2013، اصطلاح کلاسیک اوتیسم (که قبلا به عنوان اختلال اوتیسم تشخیص داده می شد) و اختلال آسپرگر، علاوه بر اختلال فراگیر رشد طبقه‌بندی نشده (PDDNOS) مشخص شده است که نشان دهنده علائم خفیف تر اما قابل توجه در مقایسه با سایر بیماریهاست. این سه تشخیص، به ترتیب، سه بیماری اوتیسمی بودند که در آن زمان تشخیص داده شده بودند. علاوه بر این، اختلال رت و اختلال فروپاشی دوران کودکی نیز وجود داشت.
اختلال سندرم رت
وضعیتی است که فقط در زنان دیده می شود که پس از شش ماه اول رشد ظاهراً «عادی» پدیدار می شود و پس از آن کودک هماهنگی کردار و گفتار خود را از دست می دهد. سپس در سال های بعد، علائم تثبیت می شود. این بیماری ماهیت ژنتیکی دارد و نیاز به تشخیص پزشکی بعدی پس از تکمیل آزمایشات مناسب دارد.
اختلال فروپاشی دوران کودکی
این اختلال، اختلال رشدی است که با دو سال رشد طبیعی به دنبال از هم گسیختگی مهارت های حرکتی، زبانی و اجتماعی مشخص می شود. در ابتدا، اعتقاد بر این بود که زمینه های پزشکی وجود دارد، اما ظاهرا، هیچ دلیل شناخته شده ای برای این اختلال وجود ندارد.
از می 2013، پس از انتشار DSM-V (ویرایش پنجم)، تنها یک تشخیص برای اوتیسم – اختلال طیف اوتیسم(ASD) وجود دارد. همه تشخیص‌های قبلی در حال حاضر تحت طبقه‌بندی ASD قرار می‌گیرند، و علائم مشخص کننده ها برای متمایز کردن افرادی که مشکل زبان یا عقل دارند، استفاده می‌شود که به بازتاب شرایط خفیف‌تر و شدیدتر کمک می‌کند.
علائم مشخص‌کننده، این بیماریها که از مولفه پزشکی زمینه ای برخوردارند، مانند اختلال Rett را متمایز می‌کنند.
علائم و نشانه های اوتیسم (autism)
والدین کودکان مبتلا به اوتیسم معمولاً در اوایل زندگی کودک خود متوجه برخی علائم نگران کننده می شوند. وقتی با والدین صحبت می‌کنم، آنها می‌گویند که از همان دوران نوزادی، فرزندشان پاسخی به نوازش نمی داد، به چشمان آنها خیره نمی‌شد و آرام و ملایم بودند. بعداً، والدین گزارش کردند که فرزندشان در معیارهای رشدی از لحاظ راه رفتن و گفتار تاخیر داشته اند.
آنها همچنین گزارش می دهند که فرزندشان به شیوه ای عجیب و غریب صحبت می کند (تکرار مکرر کلمات و عبارات به شکل غیر معمول). رفتارهای بسیار دیگری نیز از جمله راه رفتن روی نوک انگشتان پا، بی علاقگی به بازی با همسالان یا بازی زورکی، دست زدن به هنگام هیجان، تمایل به بیش از حد احساسی و نمایشی بودن، پریدن، شیفتگی به نور، چرخیدن دایره وار و دچار شماری از مسائل حسی شدن.
با بالا رفتن سن کودک، والدین متوجه می‌شوند که «تفاوت‌های» رفتاری دیگری در مقایسه با همسالان کودک وجود دارد و در حفظ رفتارهای اجتماعی قابل قبول مشکل دارند. والدین متوجه این موضوع می شوند که فرزندانشان هم سطح با انتظارات اجتماعی معمولی از جمله اینکه چرا از آنها انتظار می رود به مدرسه بروند، توجه کنند، با معلم مهربان باشند یا تکالیف را کامل کنند، نمی باشند.
برخی از تأخیرهای رشدی مرتبط با اوتیسم از 18 ماهگی ظاهر می شوند و تشخیص داده می شوند، اما در بسیاری از کودکان تا 5 سالگی تشخیص داده نمی‌شوند، معمولاً زمانی متوجه بیماری می گردد که رفتار در محیط مدرسه مشکل‌ساز می‌شود یا پزشک کودکان متوجه علائم می شوند و خانواده را به متخصص ارجاع می دهند. خبر خوب این است که تحقیقات نشان می‌دهد که مداخله زودهنگام منجر به نتایج مثبت در آینده افراد مبتلا به اوتیسم می‌شود.
تشخیص اوتیسم چگونه است
اوتیسم از طریق ارزیابی جامع روانشناس، روانپزشک یا متخصص اطفال تشخیص داده می شود. هیچ «آزمایش»، انگیزش پزشکی یا آزمایش خونی برای تشخیص اوتیسم وجود ندارد، بلکه ارزیابی مشتمل بر تاریخچه کامل رشد، معاینه کامل وضعیت روانی از جمله ارزیابی سطوح عملکرد رشد، پروتکل‌های رفتاری خاص مانند مقیاس رتبه بندی اوتیسم گیلیام و سپس تهیه گزارش جامع و برنامه درمانی است.
سه ناحیه هدف اصلی که در طول فرآیند تشخیصی ارزیابی می شوند عبارتند از:
- نقص در مهارت های اجتماعی
- عدم توانایی در برقراری ارتباط موثر، چه به صورت کلامی و چه غیرکلامی
- شواهدی که به عنوان رفتار خود تحریکی (بالا و پایین نمودن دست، راه رفتن با نوک انگشتان پا، در ردیف قرار دادن اشیاء) از آن یاد می شود.
با توجه به ماهیت آشکار علائم، تشخیص اوتیسم معمولاً ساده است، اما تشخیص اشکال خفیف‌تر تا حدودی چالش برانگیزتر می باشد. کودکان مبتلا به انواع خفیف‌تر این اختلال اغلب از ناهنجاری اجتماعی ظریف اما قابل‌توجه برخوردارند – کودک ممکن است کاملا اجتماعی و مشارکتی باشد، اما شیوه، عاطفه و گاهی اوقات حتی وضعیت بدنی آنها از کیفیت رباتیکی سفت و سخت برخوردارست.
شایان ذکر است که در بسیاری از شرایط، به ویژه در سنین پایین تر، امکان دارد این کودکان دوستان زیادی داشته باشند. علیرغم اینکه تا حدودی دمدمی مزاج هستند، با وجود تفاوت ها ،توسط همسالان به خوبی پذیرفته می شوند. امکان دارد والدین از نحوه درک کودکان دیگر از کودک خود آگاه نباشند. مسائل اجتماعی زمانی چالش برانگیر می شود که کودکان در کلاس‌های بعدی با همسالان کمتر بخشنده روبرو شوند.
آیا اوتیسم (autism) ژنتیکی است؟
تقریباً همیشه، این کودکان آهنگ گفتار اوتیسم کلاسیک متمایز و قابل توجهی دارند، یعنی ریتمی رباتیک و مکانیکی در گفتارشان مشاهده می شود. همچنین، با وجود شرکتشان در مکالمه ، تمایل به پرسه زدن دارند، بیش از حد به جزئیات توجه می کنند و به ویژه به نیاز دیگران به مشارکت در گفتگو توجه نمی کنند ، گفتگویی سریع و پیوسته دارند.
اوتیسم خفیف: دشوارترین تشخیص
کودکان مبتلا به اوتیسم خفیف کمتر احتمال دارد علائم ظاهری مانند تکان دادن آشکار دست، راه رفتن با انگشتان پا یا چرخیدن را نشان دهند. در کسانی که چنین رفتارهایی دیده می شد،تشخیص بیماری بدون سردرگمی یا تشخیص اشتباه رخ می دهد. از این نظر،در صورت عدم وجود چنین نشانه های آشکاری،تشخیص دشوار است. با این حال، اغلب، کودکانی که علائم خفیف دارند، علائم کلاسیک اوتیسم را نشان نمی دهند، بلکه وسواس دارند. آنها تمایل به تمرکز بر علاقه ای خاص، ترس، نیاز به اطمینان خاطر یا تغییر در روال خود دارند. آنها کاملاً خاص می باشند (همه چیز باید در یک مکان خاص باشد) و روتین گرا، قانون مدار و حساس حسی هستند. اگرچه آنها از نظر اجتماعی ماهرانه عمل نمی کنند، اما می توانند اجتماعی باشند و دوستانی داشته باشند.
معیارهای تشخیصی اوتیسم خفیف
تشخیص انجام نمی شود مگر اینکه علائم و نشانه‌ها سبب وقوع مشکلاتی شوند که در شرح حال و گزارش والدین مطرح می‌شود. والدین در ارائه جزئیات مربوط به ناهنجاری اجتماعی جزئی در مطب، نقش بسزایی دارند که در دنیای واقعی سبب منحرف نمودن تشخیص می شود. چیزی که انعطاف پذیری جزئی در مطب دیده می شود در واقعیت باعث ایجاد مشکلات قابل توجهی در روال ها و اجبارها می شود که باید با دقت انجام شود تا از عصبانیت جلوگیری شود و ادامه پیدا کند. تعدادی از ابزارهای تشخیصی اتکای شدیدی به مشاهده مستقیم کودک در محیط کلینیک دارند. عیب چنین اقداماتی این است که اتفاق رویداده در مطب بین کودک پزشک، هدف قرار می گیرد، اما تنها یک تکه از پازل است. در نتیجه، تشخیص از طریق ارزیابی جامع ، نه در آزمایش، ایجاد می شود.
از آنجایی که والدین هر روز فرزندان خود را می بینند، رفتارها و تمایلات عجیب و غریب آنها عادی می شود و چندان عجیب نیست. همچنین، توضیح دادن این رفتارها و یافتن دلایل جایگزین برای والدین آسان است. در نتیجه، وقتی والدین با تشخیص‌های متفاوت پزشکان مختلف درباره فرزندشان روبرو می شوند،معمولا آزرده، سردرگم و به‌طور قابل‌توجهی مشکوک می شوند. برای والدین بسیار مهم است که ارزیابی کاملی از فرزند خود، با تاریخچه دقیق و درک رفتار فعلی کودک، به دست آورند و توضیحات کاملی در مورد نتایج به والدین ارائه گردد.
درمان (autism)
گزینه های درمانی اوتیسم خفیف
یکی از بزرگترین چالش ها،دستیابی به موثرترین شیوه درمان است. گزینه های انتخابی،نامحدود به نظر می رسند و متمایز کردن یکی از دیگری ،دلهره آور می باشد. والدین اغلب در راهنمایی و اجرای درمان به درمانگر متکی هستند، اما بسیاری از والدین می‌خواهند تا حد امکان یاد بگیرند تا در بهترین موقعیت برای کمک به فرزندشان باشند. رایج‌ترین درمان‌ها عبارتند از تحلیل رفتاری کاربردی، استراتژی‌های ایجاد رابطه، گفتار/زبان و کاردرمانی، مشاوره و گروه‌های مهارت‌های اجتماعی است.
در مورد درمان دو راهکار اصلی وجود دارد. یکی بر کمک به ایجاد رابطه بین والدین و کودک متمرکز است – کار روی تبدیل شدن والدین به «نقطه مرکزی» دنیای کودک، «پیوستن» به کودک، و در واقع تبدیل شدن به بخش جدایی ناپذیر حوزه علایق کودک. راهکار دیگر بر کمک به کودک در یادگیری اصول اولیه و توسعه مجموعه مهارت های خاص مانند تقلید، برچسب گذاری، پیروی از دستورالعمل های ساده، افزایش توجه به کار، توانایی درخواست آیتم مورد نظر و بیان عبارات کوتاه تمرکز دارد.
هنگامی که صحبت از درمان اوتیسم به میان می آید، تحلیل رفتاری کاربردی (ABA) «بهترین روش » یا استاندارد مراقبت در نظر گرفته می شود. با این حال، شایان توجه است که ABA ، رویکردی سیستماتیک برای توسعه و اجرای روش‌های درمانی است، نه یک استراتژی خاص. در واقع، ABA اغلب با رویکردی خاص و مؤثر به نام آموزش آزمایشی گسسته (DTT) اشتباه گرفته می شود.
اوتیسم و ADHD اغلب دست به دست هم می دهند. داروهایی برای کمک به علائم ADHD تجویز می شود. اضطراب ناشی از نگرانی دائمی مشکلی برای کودکان مبتلا به ASD است. داروها (معمولاً بازدارنده‌های انتخابی بازجذب سروتونین، SSRIها) نیز روشی مفید برای مبارزه با این علائم تلقی می شوند.
برنامه ریزی توسعه مهارت، جدول زمانی
DTT ، رویکرد خاصی مبتنی بر ABA می باشد که برای آموزش مهارت‌های خاص از جمله تقلید، برچسب‌گذاری، درخواست، طبقه‌بندی و شروع مهارت‌های مکالمه از جمله موارد دیگر استفاده می‌شود. این رویکرد، ساختار یافته، سیستماتیک، دسته بندی شده است و اغلب طی یک جدول زمانی انجام می شود.
برنامه ریزی توسعه روابط
برخی از محبوب‌ترین برنامه‌های تجاری که بر ایجاد روابط تمرکز دارند عبارتند از: مداخله توسعه روابط (RDI)، Greenspan’s FloorTime، برنامه Son-Rise و مدل دنور زودهنگام. گزینه‌های دیگری از جمله مشاوره سنتی سرپایی فوق‌الذکر و گروه‌های مهارت‌های اجتماعی وجود دارد، اما معمولاً برنامه‌های قبلی معروف‌تر از مدل‌های تجاری عمومی هستند.
این برنامه ها، جریان آزاد و لحظه‌ای هستند و برای ایجاد رابطه بین والدین و کودک طراحی شده اند. این نوع رویکردها با توجه به اینکه نشانه اولیه اوتیسم کناره گیری و عدم مشارکت اجتماعی است، اهمیت ویژه ای دارند. رویدادها و روتین های روزمره مانند پوشیدن لباس، خوردن غذا، تعویض پوشک، تمیز کردن، خواندن داستان، بازی با اسباب بازی، برای تبدیل شدن به فعالیت های ایجاد رابطه اهرمی به کار می روند که والدین در مرکز و جلو زندگی کودک قرار دارند. آنچه حائز اهمیت می باشد نگرانی اصلی والدین در عدم مشارکت درست با فرزندشان است .
رابطه سازان یا DTT
تحقیقات محدودی وجود دارد که نشان می دهد ، برقرارکننده رابطه بهتر از دیگری است و به نظر می رسد همه آنها اهداف مشابهی دارند اما به روش های اندک متفاوت به آنها دست می یابند.
در واقع، یک برنامه یا رویکرد به احتمال زیاد «بهتر» از دیگری نیست، بلکه فقط متفاوت هستند. مثل مقایسه سیب با پرتقال است. با این حال، باید توجه داشت که تنها روشی که واقعاً مبتنی بر تحقیقات و شواهد است، ABA و به طور خاص تر، DTT است. با این وجود، بهترین روش، استفاده از هر دو است. از این نظر، تکنیک های ایجاد رابطه را می توان در هر زمانی در طول روز انجام داد.. DTT نیز در هر زمان و به شیوه ای بازی محور انجام می شود، اما اغلب به صورت رسمی تر (جدول زمانی) انجام می شود. رویکرد ایده آل، انجام جلسات تمرینات آزمایشی گسسته برای آموزش مهارت های خاص و استفاده از فعالیت های ایجاد رابطه )(پیوستن) در طول روز هنگام انجام وظایف روزانه می باشد.
رویکردی وجود دارد که هر دو را با هم ترکیب می‌کند: اساساً آموزش پاسخ محوری (PRT) بخش فرعی DTT است زیرا از پروتکل‌های تقویت تفاضلی برای آموزش مهارت‌های خاص توسعه رابطه استفاده می‌کند. این رویکرد، رویکردی سرگرم‌کننده است که ساختارمند و سازماندهی شده است همانطور که از هر برنامه مبتنی بر DTT انتظار می‌رود، اما همچنین کودک محور، جریان آزاد و طبیعی است.
خلاصه اوتیسم (autism)
تقریباً در قرن گذشته، اختلال طیف اوتیسم به یک شکل یا شکل دیگری بیان شده است، اما با توجه به دامنه طیف ، فقدان علت شناخته شده و تعداد اندک شناخته شده گزینه های درمانی موثر ، تشخیص و درمان این اختلال چالش برانگیز باقی مانده است. این وضعیت به دلیل کناره گیری اجتماعی، گفتار تکراری و رفتارهای کلاسیک خود محرک شناخته شده است.
علیرغم علائم و نشانه های قابل توجه، تشخیص واضح می توان مبهم می باشدو سبب خستگی والدین می شود. ارزیابی جامع با یک روانشناس، روانپزشک یا متخصص اطفال دارای مجوز و با تجربه بسیار مهم است و با تشخیص زودهنگام، پیش آگهی بهبود می یابد. با توجه به عدم وجود تحقیقات واضحی که از رویکرد ی نسبت به رویکرد دیگر حمایت کند، به استثنای ABA، که اغلب به عنوان استاندارد مراقبت از اوتیسم در نظر گرفته می شود، مجموعه گزینه های درمانی نیز چالش برانگیز می باشند. با این حال، مجموعه ای از سایر گزینه های درمانی و رویکرد چند وجهی وجود دارد که اغلب مؤثرتر هستند.
ثبت ديدگاه