اختلال دیس تایمیا چیست؟

دیس تایمیا چیست؟ دیس تایمیا با نام اختلال افسردگی مداوم (PDD) نیز شناخته می شود که اختلال روانی و رفتاری تلقی می گردد و در درجه اول به عنوان اختلال خلق و خوی محسوب می گردد که متشکل از همان مشکلات شناختی و فیزیکی مانند افسردگی اما با علائم طولانی تر می باشد.  در اواخر دهه 1970 ،رابرت اسپیتزر از این مفهوم به عنوان جایگزین عبارت «شخصیت افسرده» استفاده نمود. در این مقاله از انتخاب کلینیک به صورت کامل راجع به اختلال dysthymia صحبت می کنیم.

با توجه به راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM-IV) ، دیستایمیا ،وضعیت جدی افسردگی مزمن محسوب می شود که حداقل دو سال ( یک سال برای کودکان و نوجوانان )  طول می کشد. دیستیمیا ، شکل خفیف اختلال افسردگی عمده نیست و سبب ناتوانی برخی افراد می شود.

از آنجایی که دیس تایمیا ، اختلال مزمنی می باشد، افراد مبتلا به این عارضه ، در صورتی که  بیماریشان اصلاً تشخیص داده نشده باشد، سالها قبل از تشخیص، دچار علائم می شوند. در نتیجه، آنها متعقدند که افسردگی، بخشی از شخصیت آنهاست، بنابراین علائم خود را با پزشکان، اعضای خانواده یا دوستان خود در میان نمی گذارند.در DSM-5، دیس تایمی جایگزین اختلال افسردگی مداوم شده است.  این وضعیت جدید هم شامل اختلال افسردگی اساسی مزمن و هم اختلال دیس تایمیک پیشین می باشد. دلیل این تغییر این است که هیچ مدرکی دال بر تفاوت معنادار بین این دو وضعیت وجود ندارد.

برای مشاوره افسردگی به این لینک مراجعه کنید

علائم و نشانه‌های دیس تایمیا چیست؟

ویژگی‌های دیس‌تایمیا شامل دوره طولانی خلق افسرده به همراه حداقل دو علامت دیگر است که شامل بی‌خوابی یا پرخوابی، خستگی یا انرژی پایین، تغییرات غذا خوردن (کم یا بیشتر)، عزت نفس پایین، یا احساس ناامیدی می شود. تمرکز ضعیف یا مشکل در تصمیم گیری از جمله علائم احتمالی تلقی می شود.  بیقراری، یکی از شایع ترین علائم در کودکان و نوجوانان است.

درجات خفیف دیس تایمی منجر به کناره گیری افراد از موقعیتهای استرس زا  و دوری انها از فرصت هایی می شود که سبب شکست می شود.  در موارد شدیدتر دیس تایمی، افراد از فعالیت های روزانه کناره گیری می کنند.  آنها معمولاً از فعالیت ها و سرگرمی های معمولی لذت نمی برند.

تشخیص دیس تایمیا به دلیل ماهیت ظریف علائم دشوار می باشد و بیماران قادر به پنهان نگه داشتن این علائم در  موقعیت های اجتماعی هستند و تشخیص علائم توسط سایرین، کاری چالش برانگیز می باشد.  علاوه بر این، غالبا ،دیس‌تایمیا همزمان با سایر اختلالات روان‌شناختی رخ می‌دهد، که  سبب پیچیدگی در تشخیص این اختلال می شود، چرا که بطور خاصی، اشتراکاتی در علائم اختلالات وجود دارد.

بروز بیماری هم مرضی در افراد مبتلا به دیس تایمی، در حد بالایی رخ می دهد.  رفتار خودکشی نیز مشکلی خاص در افراد مبتلا به دیس تایمی است.  بررسی نشانه های افسردگی عمده، اختلال هراس، اختلال اضطراب فراگیر، اختلالات مصرف الکل و مواد و اختلال شخصیت ،حیاتی است.

 علل بیماری دیس تایمیا چیست؟

علل بیولوژیکی شناخته شده ای که بطور ثابت در کلیه موارد دیستایمیا کاربرد داشته باشد ، وجود ندارد ،این امر نشانگر وجود منشا متنوعی از اختلال است.  با این حال، وجود برخی  نشانه ها بیانگر استعداد ژنتیکی در بروز دیس تایمی می باشد: «میزان افسردگی در خانواده افراد مبتلا به دیس تایمیا که سبب بروز زودرس این اختلال می شود به 50 درصد می رسد».  سایر عوامل مرتبط با دیس تایمیا عبارتند از استرس، انزوای اجتماعی، و عدم حمایت اجتماعی.

نتایج مطالعه انجام گرفته با دوقلوهای همسان و ناهمسان بیانگر این مطلب است که احتمال ابتلای دوقلوهای همسان به افسردگی بیشتر از دوقلوهای ناهمسان است که بر این عقیده تاکید دارد که تا حدی دیس تایمیا ناشی از وراثت است.

هم رخدادی بیماری دیس تایمیا

غالبا ،دیس تایمی با سایر اختلالات روانی رخ می دهد.  «افسردگی مضاعف» عبارت است از وقوع دوره های افسردگی عمده علاوه بر دیس تایمی. جابجایی بین دوره‌ خلق‌ و خوهای دیس‌تایمیو دوره‌ خلق‌ و خوهای هیپومانیک، نشان‌دهنده سیکلوتایمی یا خلق ادواری است که نوع خفیف اختلال دوقطبی محسوب می شود.

«  حداقل سه چهارم بیماران مبتلا به دیس تایمی،دچار بیماری مزمن جسمی یا اختلال روانپزشکی دیگری مانند یکی از اختلالات اضطرابی، خلق ادواری، اعتیاد به مواد مخدر یا اعتیاد به الکل هستند.»  بیماری های مشترک شایع عبارتند  افسردگی شدید (تا 75 درصد)، اختلالات اضطرابی (تا 50 درصد)، اختلالات شخصیتی (تا 40 درصد)، اختلالات جسمی (تا 45 درصد) و اختلالات مصرف مواد (تا 50 درصد) . افراد مبتلا به دیس تایمیا بیشتر از حد متوسط ​​در معرض ابتلا به افسردگی عمده می باشند. مطالعه پیگیری 10 ساله نشان داد که 95 درصد بیماران مبتلا به دیستیمیا ،دچار یک دوره افسردگی عمده بودند.  وقتی فرد دچار دوره شدید افسردگی در کنار دیس تایمی می باشد، به این وضعیت« افسردگی مضاعف » می گویند.

افسردگی مضاعف

 افسردگی مضاعف زمانی رخ می دهد که فرد دچار دوره افسردگی عمده در کنار وضعیت دیس تایمی از قبل موجود قرار گرفته باشد.وقتی بیماران ، علائم افسردگی عمده  را به عنوان بخشی طبیعی شخصیت خود یا به عنوان بخشی از زندگی خود می پذیرند که خارج از کنترلشان می باشد،  درمان دشوار می شود.  این واقعیت که افراد مبتلا به دیس تایمی ، بدتر شدن علائم را اجتناب ناپذیر می پندارنذ،سبب تاخیر در درمان می شودزمانی که این افراد تصمیم به درمان می گیرند، اگر فقط به علائم افسردگی عمده توجه شود، اما نه علائم دیس تایمیک، درمان ،خیلی موثر نمی شود. بیماران مبتلا به افسردگی مضاعف تمایل به بیان  سطوح ناامیدی بسیار بالاتری نسبت به حالت عادی دارند که نشانه مفیدی برای خدمات دهندگان سلامت روان می باشد تا هنگام درمان بیماران ،بر این مورد تمرکز نمایند. علاوه بر این، درمان های شناختی برای  افراد مبتلا به افسردگی مضاعف موثر واقع می شود و به تغییر الگوهای تفکر منفی کمک می کند و روش جدید دیدن خود و محیطشان  را به افراد توصیه می نماید.

بهترین راه پیشگیری از افسردگی مضاعف، درمان دیس تایمی است.  ترکیبی از داروهای ضد افسردگی و درمان های شناختی در پیشگیری از بروز علائم افسردگی اساسی مفید می باشد. علاوه بر این، تصور می‌شود که ورزش و بهداشت خوب خواب (به عنوان مثال، بهبود الگوهای خواب) اثر افزایشی در درمان علائم دیس‌تایمی و جلوگیری از بدتر شدن بیماری دارد.

  پاتوفیزیولوژی دیس تایمیا

شواهدی مبنی بر این مورد وجود دارد که شاخص های عصبی در شروع زودرس دیستیمیا وجود دارد.  ساختارهای مغزی متعددی (جسم پینه ای و لوب فرانتال) وجود دارد که در زنان مبتلا به دیس تایمی نسبت به زنان بدون دیس تایمی متفاوت است و نشان دهنده وجود تفاوت رشدی بین این دو گروه می باشد.

 مطالعه دیگری از تکنیک‌های fMRI جهت ارزیابی تفاوت‌های موجود بین افراد مبتلا به دیس‌تایمیا و سایر افراد استفاده کرد و شاخص‌های عصبی این اختلال را مورد تایید قرار داد. این مطالعه به بررسی نواحی متنوع مغز که عملکرد متفاوتی داشتند، پرداخته است.  آمیگدال (مرتبط با پردازش احساساتی مانند ترس) در بیماران مبتلا به دیس تایمیا فعال تر بود.  این مطالعه به افزایش فعالیت در اینسولا توجه داشته است (که با احساسات غم انگیز همراه است).  در نهایت،این مطالعه پی به افزایش فعالیت در شکنج کمربندی (که به عنوان پل بین توجه و احساس عمل می کند) برد.

مطالعه بعمل امده در مورد مقایسه افراد سالم با افراد مبتلا به دیس تایمی نشان می دهد که شاخص های بیولوژیکی دیگری در بروز این اختلال دخیل هستند. نتیجه پیش بینی شده بیان می دارد که افراد سالم انتظار کاربرد صفت های منفی کمتری برای خود دارند، در حالی که افراد مبتلا به دیس تایمی، انتظار کاربرد صفت های مثبت کمتری را برای خود در آینده داشتند. این گروه ها از نظر بیولوژیکی متفاوت از افراد سالمی می باشند که در کلیه انواع رویدادها ،پیش بینی عصب شناسی بیشتری را نسبت به افراد مبتلا به دیس تایمی نشان می دهند. این موضوع شواهد عصب شناسی مبنی بر تاثر احساسات افراد مبتلا به دیس تایمی را نشان می دهد که در مقایسه با افراد سالم برای حفاظت از احساسات منفی بسیار قوی ،فراگرفته اند.

شواهدی دال بر وجود مبنای ژنتیکی انواع افسردگی از جمله دیس تایمی وجود دارد. طی مطالعه بعمل امده با دوقلوهای همسان و ناهمسان نشان داده شد که احتمال ابتلای افسردگی در دوقلوهای همسان بیشتر از دوقلوهای ناهمسان است.  که به سبب تایید بر وجود دلیل وراثتی می باشد

 اخیراً مدل جدیدی در رابطه با محور HPA (ساختارهایی در مغز که در پاسخ به استرس، فعال می‌شوند) و دخالتش در بروز دیستیمیا (مانند تغییرات فنوتیپی هورمون آزادکننده کورتیکوتروپین (CRH) و آرژنین وازوپرسین (AVP) و تنظیم پایین عملکرد آدرنال) و همچنین مکانیسم های سروتونرژیک پیش مغزی، در مقالات موضوعی ارائه شده است

تشخیص بیماری دیس تایمیا

راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی IV (DSM-IV) که توسط انجمن روانپزشکی آمریکا منتشر شده است، اختلال دیس تایمی را در زمره اختلالات روانی تشخیص داده است. علامت اساسیاین اختلال  شامل احساس افسردگی فرد در اکثر روزها و اوقاتی از روز بمدت حداقل دو سال است.  معمولاً انرژی کم، اختلال در خواب یا اشتها و اعتماد به نفس پایین به تصویر بالینی نیز کمک می کند. افراد مبتلا به این عارضه، سال ها قبل از تشخیص دیس تایمی ،درگیر این اختلال بودند. اطرافیان این افراد، اغلب آنها را با کلماتی شبیه به «فردی بدخلق» توصیف می کنند.  معیارهای تشخیص این بیماری عبارتند از:

• فرد مبتلا (بزرگسال) در اکثر روزها به مدت دو سال یا بیشتردچار خلق و خوی افسرده می باشد، یا در بیشتر روزها در نظر دیگران افسرده به نظر می رسد.
• در هنگام افسردگی، بیمار دارای دو یا چند نشانه از موارد زیر است:
  • کاهش یا افزایش اشتها
  • کاهش یا افزایش خواب (بی خوابی یا پرخوابی)
  • خستگی یا کم انرژی
  • کاهش عزت نفس
  • کاهش تمرکز یا مشکلات در تصمیم گیری
  • احساس ناامیدی یا بدبینی
• طی دوره دو ساله، علائم فوق هرگز بیش از دو ماه متوالی از بین نمی روند.
• طی دوره دو ساله، بیمار دچار دوره افسردگی عمده دائمی می شود.
• بیمار هیچ دوره مانیک، هیپومانیک یا مختلطی نداشته است.
• بیمار ، طبق معیارهای اختلال سیکلوتایمیک عمل نکرده باشد.
• افسردگی تنها به عنوان بخشی از روان پریشی مزمن (مانند اسکیزوفرنی یا اختلال هذیانی) وجود ندارد.
• علائم بروز نموده به سبب بیماری پزشکی یا مصرف مواد و سایر داروها نباشد.
• علائم بروز نموده  ناشی از مشکلات یا ناراحتی های قابل توجهی در عملکرد اجتماعی، کاری، تحصیلی یا سایر زمینه های اصلی زندگی باشد.

در کودکان و نوجوانان، خلق و خوی بیقراری به چشم می خورد و مدت آن باید حداقل یک سال باشد، برخلاف دو سالی که برای تشخیص در بزرگسالان لازم است.

 شروع زودهنگام (تشخیص قبل از 21 سالگی) با عودهای مکرر، بستری شدن در بیمارستان روانپزشکی و شرایط هم مرضی بیشتر همراه است. در جوانان مبتلا به دیس تایمی، بروز هم‌زمان ناهنجاری‌های شخصیتی، بیشتر است و علائم ،مزمن هستند.

با این حال، در سالمندان مبتلا به دیس تایمی، علائم روانشناختی با بیماریهای دیگر و/یا رویدادهای استرس زای زندگی و فقدانها همراه است.

دیس تایمی با ارزیابی ماهیت حاد نشانه ها با اختلال افسردگی عمده در تناقض است.  دیس تایمی بسیار مزمن تر (طولانی تر) از اختلال افسردگی عمده است و امکان دارد علائم این اختلال تا دو هفته وجود داشته باشد. همچنین دیس تایمی در مقایسه با اختلال افسردگی عمده، در سنین پایین‌تر بروز می نماید.

پیشگیری اختلال دیس تایمیا

اگرچه روش بدیهی جهت پیشگیری از بروز دیس‌تایمیا وجود ندارد، اما توصیه هایی ارائه شده است.  از آنجایی که دیس تایمی اغلب برای اولین بار در دوران کودکی رخ می دهد، شناسایی کودکانی که در معرض خطرمی باشند، حائز اهمیت است.  درمان کودکان در جهت کمک به کنترل استرس آنها، افزایش انعطاف پذیری، افزایش عزت نفس و ایجاد شبکه های قوی حمایت اجتماعی، مفید واقع شده است. این تاکتیک ها در از بین بردن یا به تاخیر انداختن علائم دیس تایمیک مفید می باشند.

درمان های دیس تایمیا چیست؟

اختلال افسردگی مداوم با روان درمانی و دارودرمانی درمان می شود.میزان کلی و درجه موفقیت درمان تا حدودی کمتر از افسردگی غیر مزمن است و ترکیبی از روان درمانی و دارودرمانی، بهترین نتایج را نشان می دهد.

 تراپی

روان درمانی ،روش موثر در درمان دیس تایمیا محسوب می شود. در مطالعه فراتحلیلی سال 2010، روان درمانی در مقایسه با گروه های کنترل، تأثیر کوچک اما قابل توجهی داشت.  با این حال، روان درمانی در مقایسه مستقیم با دارو درمانی از تاثیر به طور قابل توجه کمتری برخوردارست .

تراپی های متعددی وجود دارد که برخی موثرتر از سایر درمانها می باشند.

• نوع درمان بطور تجربی مورد مطالعه ، رفتار درمانی شناختی می باشد. این نوع درمان، برای افسردگی غیر مزمن بسیار موثر است و به نظر می رسد برای افسردگی مزمن نیز موثر باشد.
• سیستم تحلیل رفتاری شناختی روان درمانی (CBASP) به طور خاص برای درمان PDD طراحی شده است. نتایج تجربی این شیوه درمانی، قطعی نیست: در حالی که یک مطالعه میزان موفقیت درمان را به طور قابل توجهی نشان داد، مطالعه بعدی که در گستره بیشتری انجام گردید، هیچ فایده قابل توجهی از افزودن CBASP به درمان با داروهای ضد افسردگی را نشان نداد.
• طرحواره درمانی و روان درمانی روان پویشی برای درمان PDD استفاده شده است، اگرچه نتایج تجربی خوبی وجود ندارد.
• همچنین گفته شده است که روان درمانی بین فردی در درمان این اختلال موثر است، اگرچه همراه با مصرف داروهای ضد افسردگی ،از مزیتی حاشیه ای برخوردارست.
• 

مصرف دارو

بر اساس متاتحلیل بعمل آمده در سال 2010، مزیت دارودرمانی محدود به مصرف مهارکننده های باز جذب سروتونین ( SSRI ها ) به جای داروهای افسردگی های سه حلقه ای ( TCA ) می باشد.

طبق متاتحلیل بعمل آمده در سال 2014،  داروهای ضد افسردگی ،کمترین تاثیر را در درمان اختلال افسردگی مداوم و همچنین اختلال افسردگی عمده نشان دادند. معمولاً اولین داروی پیشنهادی برای درمان SSRI ها هستند  که به دلیل ماهیت قابل تحمل تر و کاهش عوارض جانبی آنها در مقایسه با مهارکننده های مونوآمین اکسیداز غیر قابل برگشت یا داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای می باشد. طی یافته های مطالعاتی ، میانگین پاسخ  افراد مبتلا به دیس تایمی به داروهای ضد افسردگی برابر با 50 درصد است که در مقایسه با میزان پاسخ پلاسیبو برابر با 31% است. رایج ترین داروهای ضد افسردگی/SSRIهای  تجویز شده برای دیستیمیا عبارتند از اسیتالوپرام، سیتالوپرام، سرترالین، فلوکستین، پاروکستین و فلووکسامین. این اغلب به طور متوسط پس از  ​​6-8 هفته مصرف این داروها ، بیمار شروع به احساس اثرات درمانی این داروها می کند. علاوه بر این، STAR*D، مطالعه دولتی چند کلینیکی به این یافته ها رسید که معمولاً افراد مبتلا به افسردگی عمومی باید قبل از یافتن دارویی که عملکرد خاصی دارد، مارک های مختلف دارو را امتحان کنند.  محققان نشان دادند که یک نفر از 4 نفری که اقدام به تغییر دارو می نمایند صرفنظر از اینکه داروی دوم SSRI سا نوع دیگری از داروی ضد افسردگی می باشد، به نتایج بهتر دست می یابند.

در مطالعه فراتحلیلی سال 2005، مشخص شد که SSRIها و TCAها به یک اندازه در درمان دیس تایمی موثر هستند. همچنین دریافتند که MAOIها نسبت به سایر داروها در درمان اختلال از مزیت جزئی برخوردارند و غالبا نسبت به داروهای مشابه مانند SSRI ها، تحمل پذیری کمتری دارند

 شواهد آزمایشی ،مصرف آمی سوپراید در درمان دیس تایمی را تایید نموده اند اما به افزایش عوارض جانبی نیز اشاره نمودند.

درمان ترکیبی دیس تایمیا

وقتی درمان دارویی با درمان ترکیبی دارو و روان درمانی مقایسه می شود، درمان ترکیبی از مزیت بالاتری برخوردار می شود. معاینه توسط روان درمانگر بمنظور رسیدگی به علل و اثرات اختلال بعلاوه مصرف داروهای ضد افسردگی جهت  از بین بردن علائم، بسیار مفید می باشد. این درمان ترکیبی ازجمله روشهای درمان در اولویت برای افراد مبتلا به دیستیمیا می باشد.  با نگاهی به مطالعات مختلف که شامل درمان دیس تایمی می باشد، 75 درصد از افراد به ترکیبی از رفتاردرمانی شناختی (CBT) و دارودرمانی پاسخ مثبت دادند، در حالی که تنها 48 درصد از افراد فقط به CBT یا فقط به دارو پاسخ مثبت دادند.

بررسی 10 مطالعه توسط کاکرین در سال 2019 که شامل 840 آزمودنی بود با قطعیت تمام به این نتیجه نرسید که تداوم درمان با داروهای ضد افسردگی  (داروهای مصرفی مطالعات ) در پیشگیری از عود یا برگشت اختلال افسردگی مداوم مؤثر است. مجموعه شواهد برای اطمینان بیشتر بسیار کوچک بود، اگرچه این مطالعه تأیید می کند که ادامه روان درمانی در مقایسه با عدم درمان مفید می باشد.

مقاومت در برابر دارو

 به دلیل ماهیت مزمن دیستیمیا، مقاومت درمانی تا حدودی شایع است. در چنین حالتی، غالباً افزایش دوز دارو توصیه می شود افزایشهای دارویی برای درمان می‌تواند شامل داروشناسی لیتیوم، افزایش هورومون تیرویید، آمی سوپراید ،بوسپیرون، بوپروپیون ، داروهای محرک و میرتازاپین باشد.  علاوه بر این، اگر فرد مبتلا به اختلال عاطفی فصلی نیز باشد، نور درمانی برای کمک به افزایش اثرات درمانی مفید می باشد.

اپیدمیولوژی دیس تایمیا

حدود 105 میلیون نفر در سال (1.5 درصد از جمعیت) در کل جهان به دیس تایمی مبتلا می شوند. این بیماری در زنان (1.8 درصد از زنان) 38 درصد بیشتر از مردان (1.3 درصد از مردان) شایع است.  به نظر می رسد میزان شیوع دیس تایمیا در طول زندگی در محیط های اجتماعی از 3 تا 6 درصد در ایالات متحده متغیر است.  با این حال، در مراکز مراقبت های عمومی، این میزان بالاتر از 5 تا 15 درصد است.  میزان شیوع در ایالات متحده تا حدودی بیشتر از سایر کشورها گزارش شده است.